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矫正的刻板印象！

撰文丨张泰胜

在已往的三十年间，痛风的患病率显贵飞腾，增幅达到100%，这一增长速率远超天下东谈主口42%的增长率以及预期寿命的普及。 根据2017年民众疾病背负盘问的估量，民众约有4120万成年东谈主患有痛风，其患病东谈主数是类风湿要道炎患者的两倍多余 [1] 。

由于肾脏尿酸转运系统的功能扯后腿，基因突变可能与尿酸的过度生成或排泄不及存在关联。 痛风的发病率跟着年事的增长而飞腾，在80岁以上的群体中达到峰值，进步12%。 鉴于女性性激素粗略促进尿酸的尿液排泄，绝经前女性的痛风发病率显贵低于男性（2.0%对比5.9%） [2] 。

高尿酸血症（HUA）与痛风之间关系更加暗昧，以致可能是合并种疾病，在不同的患者身上有着不同的弘扬。 加之刻板的印象： 痛风必须同期存在HUA等，导致好多患者被失实的诊断或漏诊。 在临床中，这些相应的症状或体征，皆应该警惕痛风的可能。

发作前的全身不适感

个东谈主信息：56岁，男性；

主诉：左踝要道痛楚1天。

现病史：患者1天前无较着诱因出现左踝要道痛楚，尚可行走，但自发有所加剧，遂央求我科诊断。既往有痛风发作病史，曾给以秋水仙碱抗炎及别嘌醇降尿酸诊疗，后果尚可，但自发病情好转遂自行停用药物。

身段查验：左踝要道肿胀，无压痛及触痛，皮温不高，有轻度行动扯后腿。住院后两次空心血清尿酸截至：651µmol/L及610µmol/L。

大广大患者在发病前无较着先行者症状，而部分患者在发病前可能会履历疲惫、全身不适以及要道局部的刺痛等早期征兆[3]。在临床推论中，无意会不雅察到发作部位的早期水肿满足，而无显贵的发红或痛楚弘扬。在身段查验流程中，未发现存压痛或触痛反映，亦无皮温升高之场面。在痛风急性发作期间，开释的盛大炎症介质与机体免疫反映的激活密切联系，其中巨噬细胞阐述着平直作用[4]。

在炎症作用下，机体极有可能弘扬出不适症状。 当今，关于有HUA病史或既往有痛风发作的患者，仍需给以高度护理并保捏警醒作风。

发作部位不同寻常

个东谈主信息： 68岁男性，农民；

主诉：反复多要道肿痛6年，再发2天。

现病史：患者6年前无较着诱因出现左膝要道肿痛，随后于当地卫生院给以消炎镇痛贬责，但并未程序诊治，自愬症状可改善，但反复发作，发作部位缓慢增多。2天前多处部位发作就诊。

身段查验：全身多处可见痛风石，无破溃，右膝及左踝要道有轻度行动扯后腿，皮温高，有压痛无触痛，部分要道可见痛风石（图1）。

住院后空心血清尿酸数值：578µmol/L。

图1.右手腕要道处可见痛风石，无压痛及触痛，无破溃渗出，皮温稍高

在传统不雅念中，群体或医疗从业者倾向于依据典型或常见的临床弘扬对疾病气象进行评估。 疾病的程度时常呈现出不成展望性。 痛风常见发作部位为 [5,6] ：

1） 发病马上，数小时内即可不雅察到受影响要道出现红斑、肿胀、发烧、痛楚以及功能受限，此症状多发于午夜至朝晨时段；

2） 常见诱因包括饮酒及摄入富含嘌呤的食品等，这些成分常导致症状的发作；

3） 具有自限性特征，首次发作后频繁在数天至两周内可自行缓解；

4） 易于复发，频繁随同眷属遗传史；（痛风具有一定遗传性）；

5） 在临床推论中，单要道炎的病例中，第1跖趾要道是最常见的发病部位，其次是踝要道、指要道、膝要道以及肘要道等。此类病症频繁弘扬为单侧性发作。

然则，盛大痛风患者在发作时，其受影响的部位并非频繁所见的第1跖趾要道。 在某些患者中，痛风石的酿成位置具有显贵的特征性，举例在指要道处，这为临床诊断提供了高度的识别度（图2）。

图2.长远下层期间，双手满布痛风石的患者前来就诊

首次发作时，频繁仅单一要道受累，其中进步半数病例累选取一跖趾要道。 痛风倾向于影响下肢部位，包括足背、足跟、踝要道及膝要道，同期指要道、肘要道和腕要道亦可能被累及。 跟着疾病的演进，反复发作的患者其受影响的要道数目缓慢增多，部分患者可能涉及骶髂要道、肩要道或脊柱要道。 此外，要道周围滑囊、肌腱、腱鞘等结构亦可能受到影响，且发作时的症状和体征趋于不典型化 [3] 。

在痛风石未酿成的情况下，痛风简直诊存在一定的挑战性。 要道液抽取并检测尿酸钠晶体（MSU）的存在，乃是确诊痛风的全皆金行径。 但大部分患者无法通例开展晶体抽吸，则通过临床诊断（开荒在存在高尿酸血症和痛风联系临床特征的基础上），餍支配列特征时筹议临床诊断（高度怀疑但非特异性弘扬） [7] ：

足部（十分是第一跖趾要道）或踝要道单要道受累，之前相通的急性要道炎发作史，要道快速运转的剧烈痛楚和肿胀（24h内达峰），皮肤发红，男性并存在联系的心血管疾病和高尿酸血症。

在痛风的临床诊断存在不细目性且无法通过显微镜下MSU晶体阐明的情况下，提议通过影像学技能寻找晶体千里积的笔据，尤其是超声成像或双能CT期间。

敞开后要道肿痛

肥壮与痛风之间的关联性极为显贵，跟着体质指数（BMI）的升高，个体发生痛风的风险亦呈飞腾趋势 [8] 。 减肥包含敞开及饮食等方式共同侵扰。 尽管敞开是善事，但不恰当的敞开，会成为疾病发作的催化剂。

个东谈主信息：36岁，男性，在任；

主诉：左踝要道肿痛半天。

现病史：患者半天前突发左踝要道肿痛，无法行走，痛楚程度难以隐忍，且缓慢加剧遂掐来就诊。发作前2天有马拉松跑步史，既往有痛风病史，不规章使用降尿酸药物及秋水仙碱诊疗，具体省略。

门诊完善空心血清尿酸数值415µmol/L。

身段查验：BMI 27.33kg/m2，左踝要道较着红肿，皮温高，有压痛及触痛，有较着行动扯后腿。

尿酸的生成主要开首于饮食摄入（约占20%）和体内嘌呤化合物的剖释代谢（约占80%），该流程主要在肝脏中进行。 大要有2/3的尿酸通过肾脏排泄，而剩余的1/3则通过消化谈排出体外。 在肾脏中，尿酸履历肾小球的滤过流程，随后在近端肾小管中发生重罗致、分泌以及分泌后的再罗致，最终未被罗致的尿酸随尿液排出体外 [9] 。 该流程对水分的需求量较大，而敞开自己则是一种导致脱水的行动。 在敞开流程中，若未能实时进行水分补充，则可能导致MSU在要道部位千里积 [10,11] 。

进一时势，剧烈及过度的敞开亦是痛风发作的诱因之一。 马拉松赛事由于其捏续时刻较长，对参与者的体能及水分耗尽高大，应激状态捏续时刻亦较长。 此外，敞开后汗液在要道部位的残留可导致局部温度下跌，这些成分均可能触发要道炎症的发生 [3,6] 。

病例中的患者出现踝要道痛楚，极易与敞开史相集会，加之踝要道，误以为踝部敞开毁伤。 患者的痛风、HUA病史及身段查验等情况，对病情的判断具有积极意旨。

在痛风发作期间，要道应幸免承受分量，恰当进行等长肌肉减弱检修以保捏肌肉功能状态。 在慢性缓解期，敞开强度亦应以轻至中等为主。 因此，关于痛风患者而言，保举以中等强度的敞开为宜，敞开决策的制定应慑服FITT原则 [6] ：

1. F（频率）：有氧敞开3-5次/周。抗阻检修2-3次/周；柔韧性每天进行；

2. I（强度）：轻-中度有氧及轻度的抗阻敞开；

3. T（时刻）：每周≥150分钟；

4. T（类型）：强调有氧敞开为主。

参考文件：

[1] Afinogenova, Y., Danve, A., & Neogi, T. (2022). Update on gout management: what is old and what is new. Current opinion in rheumatology, 34(2), 118–124.

[2] Hainer, B. L., Matheson, E., & Wilkes, R. T. (2014). Diagnosis, treatment, and prevention of gout. American family physician, 90(12), 831–836.

[3] 徐东,朱小霞,邹和建,等.痛风诊疗程序[J].中华内科杂志,2023,62(9):1068-1076.

[4] Busso, N., & So, A. (2010). Mechanisms of inflammation in gout. Arthritis research & therapy, 12(2), 206.

[5] Choi, H. K., Niu, J., Neogi, T., Chen, C. A., Chaisson, C., Hunter, D., & Zhang, Y. (2015). Nocturnal risk of gout attacks. Arthritis & rheumatology (Hoboken, N.J.), 67(2), 555–562.

[6] 中国风湿免疫科联系大家小组,高尿酸血症/痛风患者推论指南[J],中华内科杂志,2020,59(7):519-527

[7] Richette, P., Doherty, M., Pascual, E., Barskova, V., Becce, F., Castaneda, J., Coyfish, M., Guillo, S., Jansen, T., Janssens, H., Lioté, F., Mallen, C. D., Nuki, G., Perez-Ruiz, F., Pimentao, J., Punzi, L., Pywell, A., So, A. K., Tausche, A. K., Uhlig, T., … Bardin, T. (2020). 2018 updated European League Against Rheumatism evidence-based recommendations for the diagnosis of gout. Annals of the rheumatic diseases, 79(1), 31–38.

[8] Nielsen, S. M., Bartels, E. M., Henriksen, M., Wæhrens, E. E., Gudbergsen, H., Bliddal, H., Astrup, A., Knop, F. K., Carmona, L., Taylor, W. J., Singh, J. A., Perez-Ruiz, F., Kristensen, L. E., & Christensen, R. (2017). Weight loss for overweight and obese individuals with gout: a systematic review of longitudinal studies. Annals of the rheumatic diseases, 76(11), 1870–1882.

[9] 中国民族卫生协会重症代谢疾病分会,中国高尿酸血症联系疾病诊疗多学科大家共鸣(2023年版)[J],中国实用内科杂志,2023,43(6):461-480

[10] 陈勇.让痛风不再痛起来[J].科技视界,2024,14(23):13-14.

[11] 林漳妹,何懿.得了痛风,莫堕入喝水误区[J].江苏卫生保健,2022,(11):20.

本文开首丨医学界风湿免疫频谈

职责剪辑丨小林

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